Intakeformulier Mesologie kind 12 tot 18 jaar
Algemeen persoonlijke gegevens
Medische gegevens
Gebruik je op dit moment medicatie?
Gebruik je op dit moment middelen die zijn voorgeschreven door anderen of op eigen initiatief, bijvoorbeeld (voedings)supplementen, paracetamol, neusspray of slaappillen? Gelieve deze 24 uur voor het consult niet meer in te nemen.
|
|
Graag de medicatie en de supplementen meenemen naar het consult.
|
|
Leefsituatie
Klachten
Persoonlijke kenmerken
Historie en familie
Welke ziekten, operaties, ongevallen, behandelingen en / of emotionele gebeurtenissen heb je in je leven doorgemaakt: |
Voedingsgewoonten
Allergie / overgevoeligheden
Algemeen
Circulatie
Spieren en gewrichten
Huid/Haar/Nagels
Spijsvertering
Luchtwegen / KNO
Urinewegen
Vrouw
Overig