Voor het eerste consult bij mesologie Nijmegen verzoeken wij u vriendelijk één van de onderstaande formulieren (welke voor u van toepassing is) in te vullen.

Zorg ervoor dat u het formulier invult dat bij uw leeftijdscategorie (of dat van uw kind) hoort.

Intakeformulier Mesologie kind 0 tot 4 jaar

Afspraak met:  
Datum:      Tijd:   

Algemeen persoonlijke gegevens

Naam:      Geslacht:     Man Vrouw
Voornaam:      Naam ouders:   
Adres:      Postcode:   
Zorgverzekering:      Geboortedatum:   
Geboorteplaats:      Emailadres:   
BSN:      Woonplaats:   
Telefoon:     

Medische gegevens

Huisarts:      Telefoon:     
Is uw kind onder behandeling van een arts?
Naam arts:      Telefoon:     
Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd?

Naam:     

Gebruikt uw kind op dit moment medicatie?

Naam medicatie   Merk   Gebruik per dag   Hoeveelheid
        
        
        


Gebruikt uw kind op dit moment middelen die zijn voorgeschreven door anderen of op uw eigen initiatief, bijvoorbeeld (voedings)supplementen, paracetamol, neusspray of slaappillen? Gelieve deze 24 uur voor het consult niet meer in te nemen.

Middel   Merk   Gebruik per dag   Hoeveelheid
        
        
        


Graag de medicatie en de supplementen meenemen naar het consult.

Leefsituatie

Gaat uw kind naar een kinderdagverblijf?    Ja Nee
Gezinssamenstelling?    Vader Moeder Broer(s) Zus(sen)
Toelichting:  

Klachten

Wat is de voornaamste klacht:  
Welke bijkomende klachten heeft uw kind:  
Wanneer is / zijn deze ontstaan:  
Was er een aanleiding:  
Hoe maakt uw kind de klacht(en) kenbaar:  
Zijn er omstandigheden die verbetering geven:  
Zijn er omstandigheden die verergering geven:  
Is er een regelmaat of patroon te ontdekken:  
Is / zijn de klachten periode afhankelijk:   
Is er sprake van pijn:     Ja Nee
Toelichting:   

Persoonlijke kenmerken

Hoe laat gaat uw kind naar bed:     
Komt uw kind makkelijk in slaap:    Ja Nee
Wordt uw kind 's nachts wakker:    Ja Nee  
Indien ja, hoe laat:  
Is uw kind zindelijk overdag:    Ja Nee  
Is uw kind zindelijk 's nachts:    Ja Nee
Heeft uw kind het volledige melkgebit:    Ja Nee  
Is uw kind al tanden aan het wisselen:    Ja Nee
Hoe verloopt dit:     
Is u kind traag met:    Staan Lopen Praten  
Speelt uw kind graag:    Alleen Samen Binnen Buiten
Is uw kind:    Groot Klein        voor de leeftijd
Frequentie van de stoelgang:    per:  per dag per week
De stoelgang is:    regelmatig onregelmatig
Consistentie van de stoelgang:    Vast Brijig Zacht Waterig
Kleur van de stoelgang:  
Transpireert uw kind:    Ja Nee
Indien ja, waar:  
Huilt uw kind veel:    Ja Nee
Indien ja, hoeveel uren:      per:  per dag per week
Hoe voelt uw kind zich:  
Beschrijf uw kind:  
Waar herkent u uw kind in:
 Bang om alleen te zijn Boos Traag Fijn om te knuffelen
 Hyperactief Jantje lacht - huilt Driftig Knuffelt niet graag
 Driftig Schrikkerig Vrolijk Moederskindje
Eventuele aanvulling op bovenstaande:  

Historie en familie

Is uw kind al eens geopereerd:    Ja Nee  
Indien ja, waarvoor:  
Heeft uw kind wel eens antibiotica gebruikt:    1 keer regelmatig heel vaak langdurig  
Heeft uw u kind borstvoeding gehad:    Ja Nee  
Indien ja, hoe lang:  
Heeft uw kind vaccinaties gehad i.v.m.:    reizen griep rijksvaccinatieprogramma  
Welke kinderziektes heeft uw kind doorgemaakt:  
Is de zwangerschap van uw kind goed verlopen:    Ja Nee  
Indien nee, wanneer ging het niet goed:  
Indien nee, wat ging er niet goed:  
Heeft u tijdens de zwangerschap medicijnen geslikt:    Ja Nee  
Indien ja, welke:  
Indien ja, wanneer:  
Indien ja, waarvoor:  
Indien ja, hoe lang:  
Hoe verliep de bevalling:  
Waren er complicaties bij de bevalling:  
Welke ziekten en / of aandoeningen (wel / niet erfelijk) komen er in de familie voor.
Vader:  
Moeder:  
Anders:  
Aanvulling:  

Voedingsgewoonten

Heeft uw kind borstvoeding gehad:    Ja Nee  
Indien ja, hoe lang:  
Heeft uw kind grote behoefte aan zoetigheid:    1 keer regelmatig heel vaak langdurig  
Indien ja, wat krijgt hij / zij dan:  
Welke voedingsmiddelen / dranken liggen uw kind niet goed:  
Aanvulling:  

Allergie / overgevoeligheden

Allergie / overgevoeligheid voor:    Gluten Koemelkeiwit Lactose Hooikoorts Huisstofmijt Vruchten Insecten Sieraden Paracetamol Antibiotica  
Aanvulling:  

Huid

Huid:    Vet Droog Jeuk Uitslag Eczeem (gehad) Slechte wondgenezing Wratten  
Littekens:    Geen Ongeval Operatie  
Indien ja, waar:  
Aanvulling:  

Spijsvertering

Buikpijn:    Soms Vaak  
Obstipatie:    Soms Vaak  
Winderigheid:    Soms Vaak  
Reflux:    Soms Vaak  
Aanvulling:  

Luchtwegen / KNO

Ontstoken holtes (sinusitis):    Soms Vaak  
Oorpijn / ontsteking:    Soms Vaak  
Ademhaling:    Kortademig Benauwd  
Astma:    Ja Nee  
Chronisch verkouden:    Ja Nee  
Aanvulling:  

Overig

Aanvulling:  


Intakeformulier Mesologie kind 4 tot 12 jaar

Afspraak met:  
Datum:      Tijd:   

Algemeen persoonlijke gegevens

Naam:      Geslacht:     Man Vrouw
Voornaam:      Naam ouders:   
Adres:      Postcode:   
Zorgverzekering:      Geboortedatum:   
Geboorteplaats:      Emailadres:   
BSN:      Woonplaats:   
Telefoon:     

Medische gegevens

Huisarts:      Telefoon:     
Is uw kind onder behandeling van een arts?
Naam arts:      Telefoon:     
Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd?

Naam:     

Gebruikt uw kind op dit moment medicatie?

Naam medicatie   Merk   Gebruik per dag   Hoeveelheid
        
        
        


Gebruikt uw kind op dit moment middelen die zijn voorgeschreven door anderen of op uw eigen initiatief, bijvoorbeeld (voedings)supplementen, paracetamol, neusspray of slaappillen? Gelieve deze 24 uur voor het consult niet meer in te nemen.

Middel   Merk   Gebruik per dag   Hoeveelheid
        
        
        


Graag de medicatie en de supplementen meenemen naar het consult.

Leefsituatie

School:      Klas:     
Gezinssamenstelling: ?    Vader Moeder Broer(s) Zus(sen)
Wat doet uw kind voor sport / hobby / vrije tijd:   
Toelichting:  

Klachten

Wat is de voornaamste klacht:  
Welke bijkomende klachten heb je:  
Wanneer is / zijn deze ontstaan:  
Was er een aanleiding:  
Hoe uiten deze zich:  
Hoe maakt uw kind de klacht(en) kenbaar:  
Zijn er omstandigheden die verbetering geven:  
Zijn er omstandigheden die verergering geven:  
Is er een regelmaat of patroon te ontdekken:  
Is / zijn de klachten periode afhankelijk:   
Is er sprake van pijn:     Ja Nee
Zo ja, wat is de aard van de pijn:
 Stekend Brandend zeurend Schietend
 kloppend dof snijdend
Toelichting:   

Persoonlijke kenmerken

Lengte van uw kind:      Gewicht van uw kind:     
Hoe voelt uw kind zich in het algemeen:  
Hoe laat gaat uw kind naar bed:     
Komt uw kind makkelijk in slaap:    Ja Nee
Wordt uw kind 's nachts wakker:    Ja Nee  
Indien ja, hoe laat:  
Is uw kind zindelijk 's nachts:    Ja Nee
Frequentie van de stoelgang:    per:  per dag per week
De stoelgang is:    regelmatig onregelmatig
Consistentie van de stoelgang:    Vast Brijig Zacht Waterig
Kleur van de stoelgang:  
Transpireert uw kind:    Ja Nee niet sterk ruikend
Beschrijf uw kind:  
Waar herkent u uw kind in:
 Bang om alleen te zijn Boos Fijn om te knuffelen driftig
 Hyperactief Huilt snel Driftig Vervelend om te knuffelen
 Gefrustreerd Wordt gepest Jaloers
 Makkelijk concentreren Veel vrienden Praat makkelijk
 Schrikkerig Moeilijk concentreren Weining vrienden
 Schrikkerig Veranderingen zijn moeilijk Vrolijk
Eventuele aanvulling op bovenstaande:  

Historie en familie

Welke ziekten, operaties, ongevallen, behandelingen en / of emotionele gebeurtenissen heeft uw kind doorgemaakt:

Heeft uw kind wel eens antibiotica gebruikt:    1 keer regelmatig heel vaak langdurig  
Heeft uw kind wel eens buiten Europa gereisd:    Ja Nee  
Indien ja, waar:  
Heeft uw u kind borstvoeding gehad:    Ja Nee  
Indien ja, hoe lang:  
Heeft uw kind vaccinaties gehad i.v.m.:    reizen griep rijksvaccinatieprogramma  
Welke kinderziektes heeft uw kind doorgemaakt:  
Is de zwangerschap van uw kind goed verlopen:    Ja Nee  
Indien nee, wanneer ging het niet goed:  
Indien nee, wat ging er niet goed:  
Heeft u tijdens de zwangerschap medicijnen geslikt:    Ja Nee  
Indien ja, welke:  
Indien ja, wanneer:  
Indien ja, waarvoor:  
Indien ja, hoe lang:  
Hoe verliep de bevalling:  
Waren er complicaties bij de bevalling:  
Is uw kind in het verleden onder behandeling geweest bij een andere therapeut / specialist bijvoorbeeld kinderarts, mesoloog, osteopaat, acupuncturist of homeopaat
Welke ziekten en / of aandoeningen (wel / niet erfelijk) komen er in de familie voor.
Vader:  
Moeder:  
Anders:  
Aanvulling:  

Voedingsgewoonten

Eet uw kind:    Vegetarisch Veganistisch  
Anders:     
Heeft uw kind een voorkeur voor:    zoet zout zuur pikant bitter
Heeft uw kind een afkeur voor:    zoet zout zuur pikant bitter
Heeft uw kind grote behoefte aan zoetigheid:    ja nee  
Wat neemt hij / zij dan:  
Wat drinkt uw kind graag
Hoeveel
Welke voedingsmiddelen / dranken liggen uw kind niet goed:  
Aanvulling:  

Allergie / overgevoeligheden

Allergie / overgevoeligheid voor:    Gluten Koemelkeiwit Lactose Hooikoorts Huisstofmijt Vruchten Insecten Sieraden Paracetamol Antibiotica  
Aanvulling:  

Algemeen

Duizelig:    Soms Vaak
Vermoeidheid:    Continue Ochtend Middag Avond  
Hoofdpijn:    Continue Ochtend Middag Avond  
Waar in het hoofd:  
Jeugdtrauma:    Ja Nee
Aanvulling:  

Circulatie

Opgezette klieren:    Soms Vaak
Koude handen / voeten:    Soms Vaak
Bloedarmoede (anemie):    Soms Vaak
Aanvulling:  

Urinewegen

Nierinfectie:    Soms Vaak
Pijn bij het plassen:    Soms Vaak
Nierstenen:    Soms Vaak
Blaasontsteking:    Soms Vaak
Aanvulling:  

Spijsvertering

Buikpijn:    Soms Vaak  
Winderigheid:    Soms Vaak  
Borrelende buik:    Soms Vaak  
Obstipatie:    Soms Vaak  
Diarree:    Soms Vaak  
Bloed bij ontlasting:    Soms Vaak  
Slijm bij ontlasting:    Soms Vaak  
Droge mond:    Soms Vaak  
Slechte adem:    Soms Vaak  
Opgeblazen gevoel:    Soms Vaak  
Brandend maagzuur (reflux):    Altijd Na de maaltijd 's nachts  
Anus:    Jeuk Kramp  
Aanvulling:  

Luchtwegen / KNO

Ontstoken holtes (sinusitis):    Soms Vaak  
Oorpijn / ontsteking:    Soms Vaak  
Ademhaling:    Kortademig Benauwd  
Astma:    Ja Nee  
Chronisch verkouden:    Ja Nee  
Aanvulling:  

Meisjes

Indien van toepassing, leeftijd eerste menstruatie:  

Huid

Huid:    Vet Droog Jeuk Uitslag Eczeem (gehad) Slechte wondgenezing Acne  
Littekens:    Geen Ongeval Operatie  
Indien ja, waar:  
Aanvulling:  

Overig

Overig:  


Intakeformulier Mesologie kind 12 tot 18 jaar

Afspraak met:  
Datum:      Tijd:   

Algemeen persoonlijke gegevens

Naam:      Geslacht:     Man Vrouw
Voornaam:      Naam ouders:   
Adres:      Postcode:   
Zorgverzekering:      Geboortedatum:   
Geboorteplaats:      Emailadres:   
BSN:      Woonplaats:   
Telefoon:     

Medische gegevens

Huisarts:      Telefoon:     
Ben je onder behandeling van een specialist?
Naam specialist:      Telefoon:     
Door wie bent je geïnformeerd / geadviseerd?

Naam:     

Gebruik je op dit moment medicatie?

Naam medicatie   Merk   Gebruik per dag   Hoeveelheid
        
        
        


Gebruik je op dit moment middelen die zijn voorgeschreven door anderen of op eigen initiatief, bijvoorbeeld (voedings)supplementen, paracetamol, neusspray of slaappillen? Gelieve deze 24 uur voor het consult niet meer in te nemen.

Middel   Merk   Gebruik per dag   Hoeveelheid
        
        
        


Graag de medicatie en de supplementen meenemen naar het consult.

Leefsituatie

School:      Klas:     
Studie niveau:  
Gezinssamenstelling:     Vader Moeder Broer(s) Zus(sen)
Werk je (of bijbaan):   
Wat doet uw kind voor sport / hobby / vrije tijd:   
Hoeveel tijd per dag besteed je aan:
(spel)computer:   TV kijken:  
Huiswerk:   Bewegen:  
Toelichting:  

Klachten

Wat is de voornaamste klacht:  
Welke bijkomende klachten heeft uw kind:  
Wanneer is / zijn deze ontstaan:  
Was er een aanleiding:  
Hoe uiten deze zich:  
Welke cijfer zou jij je gezondheid nu geven (1 = slecht, 10 = best):  
Zijn er omstandigheden die verbetering geven:  
Zijn er omstandigheden die verergering geven:  
Is er een regelmaat of patroon te ontdekken:  
Is / zijn de klachten periode afhankelijk (bijv. tijd, dag, maand of seizoen):   
Is er sprake van pijn:     Ja Nee
Zo ja, wat is de aard van de pijn:
 Stekend Brandend zeurent Schietend
 kloppend dof snijdend
Aanvulling:   

Persoonlijke kenmerken

Je lengte:      Je gewicht:     
Hoe voel je je in het algemeen:  
Hoe laat ga je naar bed:     
Kom je makkelijk in slaap:    Ja Nee
Word je nachts wakker:    Ja Nee  
Indien ja, hoe laat:  
Frequentie van de stoelgang:    per:  per dag per week
De stoelgang is:    regelmatig onregelmatig
Consistentie van de stoelgang:    Vast Brijig Zacht Waterig
Kleur van de stoelgang:  
Transpireert uw kind:    Ja Nee niet sterk ruikend
Draag je een beugel:    ja nee
Heb je een spalkje / draadje (na de beugel):    ja nee
Graag aankruisen waar je jezelf in herkent:
 Angstig Boos Perfectionistisch Piekeren
 Hyperactief Verdrietig Praat makkelijk
 Het gevoel er niet bij te horen Depressief Veel vrienden
 Rustig bezorgd Zenuwachtig Weinig vrienden
 Veel zelfvertrouwen Blij Moeite met concentreren
 Opkroppen Weinig zelfvertrouwen ik word gepest
Aanvulling:  

Historie en familie

Welke ziekten, operaties, ongevallen, behandelingen en / of emotionele gebeurtenissen heb je in je leven doorgemaakt:

Welke ziekte / aandoening was het zwaarst in je leven:  
Welke kinderziektes heb je doorgemaakt:  
Heb je antibiotica gebruikt:    1 keer regelmatig heel vaak langdurig  
Heb je wel eens buiten Europa gereisd:    Ja Nee  
Indien ja, waar:  
Heb je vaccinaties gehad i.v.m.:    reizen griep rijksvaccinatieprogramma  
Ben je in het verleden onder behandeling geweest bij een andere therapeut / specialist bijvoorbeeld cardioloog, internist, osteopaat, acupuncturist of homeopaat
Welke ziekten en / of aandoeningen (wel / niet erfelijk) komen er in de familie voor.
Vader:  
Moeder:  
Anders:  
Aanvulling:  

Voedingsgewoonten

Eet je:    Vegetarisch Veganistisch  
Anders:     
Heb je een voorkeur voor:    zoet zout zuur pikant bitter
Heb je een afkeur voor:    zoet zout zuur pikant bitter
Welke voedingsmiddelen / dranken liggen je niet goed:  
Heb je een grote behoefte aan zoetigheid:    ja nee  
Wat neemt je dan:  
Drink je koffie:    ja nee Hoeveel:  
Drink je wel eens alcohol:    ja nee Hoeveel:  
Rook je:    ja nee Hoeveel:  
Gebruik je drugs:    ja nee Wat en hoeveel:  
Aanvulling:  

Allergie / overgevoeligheden

Allergie / overgevoeligheid voor:    Gluten Koemelkeiwit Lactose Hooikoorts Huisstofmijt Vruchten Insecten Sieraden Paracetamol Antibiotica  
Aanvulling:  

Algemeen

Migraine:    Soms Vaak  
Duizeligheid:    Soms Vaak
Extreme uitputting na inspanning:    Continue Ochtend Middag Avond  
Gewichtsverandering:    Toename Afname  
Vermoeidheid:    Continue Ochtend Middag Avond  
Hoofdpijn:    Dagelijks Wekelijks maandelijks  
Waar in het hoofd:  
Aanvulling:  

Circulatie

Opgezette klieren:    Soms Vaak
Bloedarmoede (anemie):    Soms Vaak
Koude handen / voeten:    Soms Vaak
Aanvulling:  

Spieren en gewrichten

Spieren:    Slap Gespannen Pijnlijk Krampen  
Rugpijn:    Hoog Midden Laag  
Aanvulling:  

Huid/Haar/Nagels

Huid:    Vet Droog Jeuk Uitslag Eczeem (gehad) Slechte wondgenezing Acne  
Littekens:    Geen Ongeval Operatie  
Indien ja, waar:  
Aanvulling:  

Spijsvertering

Buikpijn:    Soms Vaak  
Misselijkheid:    Soms Vaak  
Winderigheid:    Soms Vaak  
Borrelende buik:    Soms Vaak  
Obstipatie:    Soms Vaak  
Diarree:    Soms Vaak  
Bloed bij ontlasting:    Soms Vaak  
Slijm bij ontlasting:    Soms Vaak  
Droge mond:    Soms Vaak  
Slechte adem:    Soms Vaak  
Opgeblazen gevoel:    Soms Vaak  
Anus:    Jeuk Kramp  
Brandend maagzuur (reflux):    Altijd Na de maaltijd 's nachts  
Aanvulling:  

Luchtwegen / KNO

Ontstoken holtes (sinusitis):    Soms Vaak  
Oorpijn / ontsteking:    Soms Vaak  
Ademhaling:    Benauwd Kortademig hyperventilatie  
Astma:    Ja Nee  
Chronisch verkouden:    Ja Nee  
Aanvulling:  

Urinewegen

Pijn bij het plassen:    Soms Vaak
Blaasontsteking:    Soms Vaak
Bedplassen:    Soms Vaak
Aanvulling:  

Vrouw

Indien van toepassing, leeftijd van je eerste menstruatie:  
Gebruik je de pil:     Ja Nee  
Indien ja, welke:   
Vaginale klachten:     Ja Nee  
Indien ja, welke:     Afscheiding Infecties Jeuk SOA
Menstruatieklachten:     Ja Nee  
Indien ja, welke:     PMS Pijnlijk Hevig Langdurig Onregelmatig
Aanvulling:   

Overig

Overig:  


Intakeformulier Mesologie volwassenen (18 jaar en ouder)

Afspraak met:  
Datum:      Tijd:   

Algemeen persoonlijke gegevens

Naam:      Geslacht:     Man Vrouw
Voornaam:      Adres:     
Postcode:    Woonplaats:   
Zorgverzekering:      Geboortedatum:   
Geboorteplaats:      Emailadres:   
BSN:      Telefoon:     

Medische gegevens

Huisarts:      Telefoon:     
Bent u onder behandeling van een specialist?
Naam specialist:      Telefoon:     
Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd?

Naam:     

Gebruik je op dit moment medicatie?

Naam medicatie   Merk   Gebruik per dag   Hoeveelheid
        
        
        


Gebruik je op dit moment middelen die zijn voorgeschreven door anderen of op eigen initiatief, bijvoorbeeld (voedings)supplementen, paracetamol, neusspray of slaappillen? Gelieve deze 24 uur voor het consult niet meer in te nemen.

Middel   Merk   Gebruik per dag   Hoeveelheid
        
        
        


Graag de medicatie en de supplementen meenemen naar het consult.

Leefsituatie

Burgerlijke staat:     
Wat is uw beroep:  
Wat waren uw vorige werkzaamheden:   
Wat doet u voor sport / hobby / vrije tijd:   
Aanvulling:  

Klachten

Wat is uw voornaamste klacht:  
Welke bijkomende klachten heeft u:  
Wanneer is / zijn deze ontstaan:  
Was er een aanleiding:  
Hoe uiten deze zich:  
Welke cijfer zou u uw gezondheid nu geven (1 = slecht, 10 = best):  
Zijn er omstandigheden die verbetering geven:  
Zijn er omstandigheden die verergering geven:  
Is er een regelmaat of patroon te ontdekken:  
Is / zijn de klachten periode afhankelijk (bijv. tijd, dag, maand of seizoen):   
Is er sprake van pijn:     Ja Nee
Zo ja, wat is de aard van de pijn:
 Stekend Brandend zeurend Schietend
 kloppend dof snijdend
Aanvulling:   

Persoonlijke kenmerken

Uw lengte:      Uw gewicht:     
Hoe voelt u zich in het algemeen:  
Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking:     
Kunt u makkelijk inslapen:    Ja Nee
Word u nachts wakker:    Ja Nee  
Indien ja, hoe laat:  
Frequentie van de stoelgang:    per:  per dag per week
De stoelgang is:    regelmatig onregelmatig
Consistentie van de stoelgang:    Vast Brijig Zacht Waterig
Kleur van de stoelgang:  
Transpireert u:    Ja Nee niet sterk ruikend
Graag aankruisen waarin u uzelf herkent:
 Angstig Boos Perfectionistisch Piekeren
 Hyperactief Verdrietig Gejaagd
 Cijfer mezelf snel weg Depressief Snel schuldgevoel
 Stressgevoelig Veel zelfvertrouwen Opkroppen
 Blij Bezorgd Weinig zelfvertrouwen
Aanvulling:  

Historie en familie

Welke ziekten, operaties, ongevallen, behandelingen en / of emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven doorgemaakt:

Welke ziekte aandoening was het zwaarst in uw leven:  
Welke kinderziektes heeft u doorgemaakt:  
Heeft u antibiotica gebruikt:    1 keer regelmatig heel vaak langdurig  
Heeft u wel eens buiten Europa gereisd:    Ja Nee  
Indien ja, waar:  
Heeft u vaccinaties gehad i.v.m.:    reizen griep rijksvaccinatieprogramma  
Bent u in het verleden onder behandeling geweest bij een andere therapeut / specialist bijvoorbeeld cardioloog, internist, osteopaat, acupuncturist of homeopaat
Welke ziekten en / of aandoeningen (wel / niet erfelijk) komen er in de familie voor.
Vader:  
Moeder:  
Anders:  
Aanvulling:  

Voedingsgewoonten

Eet u:    Vegetarisch Veganistisch  
Anders:     
Heeft u een voorkeur voor:    zoet zout zuur pikant bitter
Heeft u een afkeur voor:    zoet zout zuur pikant bitter
Welke voedingsmiddelen of dranken liggen u niet goed:  
Heeft u een grote behoefte aan zoetigheid:    ja nee  
Wat neemt u dan:  
Drinkt u koffie:    ja nee Hoeveel:  
Drinkt u alcohol:    ja nee Wat en hoeveel:  
Rookt u:    ja nee Hoeveel:  
Heeft u gerookt:    ja nee
Gebruikt u drugs:    ja nee Hoeveel:  
Heeft u drugs gebruikt:    ja nee
Aanvulling:  

Allergie / overgevoeligheden

Heeft u wel eens een koortslip:    Ja Nee

Allergie / overgevoeligheid voor:    Gluten Koemelkeiwit Lactose Hooikoorts Huisstofmijt Vruchten Insecten Sieraden Paracetamol Antibiotica  
Aanvulling:  

Algemeen

Migraine:    Vroeger Nu  
Duizeligheid:    Vroeger Nu
Slechte concentratie:    Vroeger Nu
Slapeloosheid:    Vroeger Nu  
Slecht geheugen:    Vroeger Nu  
Gewichtsverandering:    Toename Afname  
Vermoeidheid:    Continue Ochtend Middag Avond  
Zichtvermogen:    Vaag zien Dubbel zien Staar  
Hoofdpijn:    Dagelijks Wekelijks maandelijks  
Waar in het hoofd:  
Aanvulling:  

Circulatie

Bloeddruk hoog:    Vroeger Nu  
Bloeddruk laag:    Vroeger Nu  
Beklemmend gevoel op de borst:    Vroeger Nu  
Onregelmatige hartslag:    Vroeger Nu  
Snel blauwe plekken:    Vroeger Nu  
Spataderen:    Vroeger Nu  
Hartkloppingen:    Vroeger Nu  
Restless legs (onrustige benen):    Vroeger Nu  
Opgezette klieren:    Vroeger Nu  
Vocht vasthouden:    Vroeger Nu  
Koude handen / voeten:    Vroeger Nu
Bloedarmoede (anemie):    Vroeger Nu
Aanvulling:  

Spieren en gewrichten

Nekpijn:    Vroeger Nu  
Reumatische klachten:    Vroeger Nu  
Gewrichtspijn:    Vroeger Nu  
Reumatische klachten:    Vroeger Nu  
Spieren:    Slap Gespannen Pijnlijk Krampen
Rugpijn:    Laag Midden Hoog
Aanvulling  

Huid/Haar/Nagels

Snel brekende nagels:    Vroeger Nu  
Haar:    Snel brekend Uitval  
Huid:    Vet Droog Jeuk Uitslag Eczeem (gehad) Slechte wondgenezing Acne  
Littekens:    Geen Ongeval Operatie  
Indien ja, waar:  
Aanvulling:  

Spijsvertering

Buikpijn:    Vroeger Nu  
Misselijkheid:    Vroeger Nu  
Winderigheid:    Vroeger Nu  
Borrelende buik:    Vroeger Nu  
Obstipatie:    Vroeger Nu  
Diarree:    Vroeger Nu  
Bloed bij ontlasting:    Vroeger Nu  
Slijm bij ontlasting:    Vroeger Nu  
Droge mond:    Vroeger Nu  
Slechte adem:    Vroeger Nu  
Opgeblazen gevoel:    Vroeger Nu  
Brandend maagzuur (reflux):    Altijd Na de maaltijd 's nachts  
Anus:    Jeuk Kramp Aambeien  
Aanvulling:  

Luchtwegen / KNO

Oorsuizen:    Vroeger Nu  
Ontstoken holtes (sinusitis):    Vroeger Nu  
Oorpijn / ontsteking:    Vroeger Nu  
Ontstoken holtes (sinusitis):    Soms Vaak  
Ademhaling:    Benauwd Kortademig hyperventilatie  
Astma:    Ja Nee  
Chronisch verkouden:    Ja Nee  
Aanvulling:  

Urinewegen

Nierinfectie:    Vroeger Nu
Nierstenen:    Vroeger Nu
Incontinentie:    Vroeger Nu
Pijn bij het plassen:    Vroeger Nu
Blaasontsteking:    Vroeger Nu
Aanvulling:  

Mannen

Verandering libido:    Vroeger Nu
Erectiestoornis:    Vroeger Nu
Prostaat vergroting:    Vroeger Nu
Aanvulling:  

Vrouw

Bent u zwanger:     Ja Nee  
Zwangerschappen doorgemaakt:     Ja Nee  
Onvoldragen zwangerschappen:     Ja Nee  
Gebruikt u anticonceptie:     Ja Nee  
Indien ja, welke:   
Verandering libido:     Vroeger Nu
Vaginale klachten:     Vroeger Nu  
Indien ja, welke:     Afscheiding Infecties Jeuk SOA
Menstruatieklachten:     Vroeger Nu  
Indien ja, welke:     PMS Pijnlijk Hevig Langdurig Onregelmatig
Aanvulling:   

Overig

Overig: